在“政策生酮”下的透析：CMS 2025年11月24日的ESRD PPS最终规则如何重新平衡Medicare的肾脏护理“饮食”
代谢背景：CMS在联邦公报于2025年11月24日发布的终末期肾脏疾病（ESRD）预付费系统（PPS）最终规则，重新校准了Medicare透析支付、质量报告以及一个有争议的创新中心模型——这是一种集中式的政策“饮食”，在削减部分报告负担的同时，将资源重新导向非相邻地区并改变家庭透析和移植的激励。本文解析了数据、政治考量，以及提供者、患者和立法者接下来应关注的事项。 🏛️📊
- CMS将CY 2026的ESRD PPS每次治疗基准费率最终确定为每次281.71美元（自2026年1月1日生效）。 [1]
- 预计CY 2026对透析提供者的Medicare按服务付费（FFS）总支付将上升约2.2%；CMS估计约1.8亿美元的增长来自支付更新。 [2]
- 新的针对非相邻地区的支付调整（NAPA）为阿拉斯加和美国太平洋属地提供最高+25%的调整，并为夏威夷提供约+21%（有封顶），以反映更高的非人工成本。 [3]
- CMS提前结束ESRD治疗选择（ETC）模型（终止时间与2025年12月31日一致），理由是质量和节省成效有限——这对于创新中心的强制性模型而言是一次重大政策逆转。 [4]
- 质量报告将被简化（ICH‑CAHPS调查缩短，删除若干公平/社会驱动因素报告指标）——在减轻行政负担与为差异监督保留数据之间存在权衡。 [5]
CMS采取的措施（简短、具体的摘要）
- 将CY 2026的ESRD PPS基准费率设为每次治疗281.71美元（较CY 2025的273.82美元上调7.89美元）。生效日期：2026年1月1日。 [6]
- 预计向ESRD机构的Medicare总支付约为60亿美元，并估计整体Medicare FFS对ESRD机构的支付将在CY 2026增加约2.2%。 [7]
- 最终确定一项非相邻地区支付调整（NAPA），以提高阿拉斯加、夏威夷和美国太平洋属地基准中非人工部分的支付（封顶为25%；在CMS的分析中夏威夷约为21%）。 [8]
- 缩短院内ICH CAHPS患者调查并从ESRD质量激励计划（QIP）中移除三项健康公平报告指标；并公开征求对新指标概念的意见。 [9]
- 在评估显示该模型未能带来预期的家庭透析/移植质量提升或预测节省后，最终决定提前终止ESRD治疗选择（ETC）模型。 [10]
重要数字——政策的“宏观”和“微观”
| 指标 | 2025年日历年（基线） | 2026年日历年（最终规则） |
|---|---|---|
| ESRD PPS 基准费率（每次治疗） | $273.82 | $281.71 (+$7.89; ≈+2.9% 名义) |
| 对ESRD机构的Medicare FFS支付总额的预计变化 | — | ≈ +2.2%（CMS估计） |
| Medicare在ESRD透析上的支出（约） | — | CMS预计向约7,600家设施支付约60亿美元用于肾脏透析服务（基于CY 2026估计）。 [11] |
| NAPA 调整（非人工部分最大增幅） | 此前无针对性调整 | 阿拉斯加和美国太平洋属地：最高+25%；夏威夷：≈+21%（封顶）。 [12] |
来源：CMS事实表（2025年11月20日）和联邦公报最终规则（2025年11月24日发布）。 [13]
这为何重要（政策与政治影响）
1) 提供者财务与可及性——适度提升，但不均衡
CMS预计CY 2026对ESRD设施的Medicare FFS支付将增加约2.2%，并估计其中约1.8亿美元的净增长与ESRD PPS的更新有关。这一适度增长将帮助部分设施应对上升的成本（工资和物资压力），但分配并不均衡：农村、小型独立诊所和某些连锁机构在附加项和低量调整方面的暴露不同。MedPAC和患者团体此前曾指出一些门诊透析提供者的Medicare利润率为负或微薄（例如，MedPAC报告近年来FFS利润率为负或接近于零），这使得即便是适度的更新在政治上也很敏感。 [14]
2) 地理公平——NAPA承认更高的非人工成本
通过为阿拉斯加、夏威夷和美国太平洋属地加入NAPA，CMS旨在使报销与非相邻地区观察到的更高非人工成本相一致。该政策在全国层面上是预算中性的（CMS采用了小幅预算中性抵消），但对于这些地区的设施而言可能具有实质性意义——非人工部分最高可增加25%。预计当地提供者和属地政策制定者会欢迎此举，国会可能会面临延长或重新定位此类地理调整的后续压力。 [15]
3) 创新/洞见的权衡——ETC提前结束与QIP简化
CMS认为ETC模型并未显示出预期的家庭透析或移植候选名单增长，也未实现预期的节省；因此机构最终决定提前终止。 这是一个显著的政策信号：对强制性创新中心支付模型而言，证据标准更高。与此同时，CMS缩短了ICH‑CAHPS调查并从ESRD QIP中移除了三项健康公平报告指标——这减轻了提供者负担，但也缩小了部分关于公平的资料收集。预计患者维权团体和关注公平的利益相关者将推动替代指标的制定，并对CMS简化是否削弱监督提出审查。 [16]
实际示例：不同利益相关者如何受影响
小型农村诊所（每年少于3,000次治疗）
大量使用新并入药物的提供者连锁
民调与公众利益
医疗保健与保护Medicare仍然是选民关注的主要问题。KFF在2025年1月的健康追踪民调显示公众对Medicare的支持度很高（约82%持正面看法），并且有相当比例的人认为联邦政府对Medicare的支出“还不够”（51%）。这种公众情绪限制了政策制定者：即便财政压力持续，针对Medicare项目的大规模、明显的削减在政治上也很冒险。预计倡导联盟会利用CMS规则的发布主张要么为透析可及性提供额外支持，要么加强对透析运营商利润率的监督。 [21]
政策细分（法律与行政机制）
历史背景——为什么Medicare ESRD不同
针对永久性肾功能衰竭患者的Medicare覆盖具有独特性：国会在1972年的《社会保障修正案》（P.L. 92‑603）中创设了ESRD资格，早在其他针对性项目扩展之前，就将透析和肾移植服务设为按疾病的特定受益资格。这段历史解释了为什么有关ESRD的支付和可及性讨论会吸引强烈的倡导和政策关注——该项目改变了护理可及性，但自那以后成本预测和提供者市场变化一直是反复出现的政策议题。 [25]
接下来要关注的事项（时间表与可能的争论）
- 即时：实施指南以及CMS网站上的更新索赔/定价表（CMS通常在11月下旬/12月发布附录和技术文件，以便对1月1日生效的规则进行补充）。提供者应审查工资指数表、LVPA计算和NAPA资格。 [26]
- 短期（未来30–90天）：利益相关者反应——行业团体、患者倡导者和国会议员可能寻求澄清、技术更正或拨款请求以支持属地诊所。预计会有来信、CMS常见问题解答以及来自代表阿拉斯加/夏威夷/太平洋属地的立法者的定向联络。 [27]
- 立法/征询信息窗口：CMS就未来的QIP指标和指标概念征求意见；利益相关者应在正式的评论和征询信息窗口期间提交数据/意见，以影响PY 2027–2028的指标集。 [28]
- 长期：预计MedPAC和国会委员会会重新关注透析利润率、并购影响，以及在ETC终止后创新中心的强制性模型是否仍具政治可行性。 [29]
结论：谁受益，谁受损，以及警示信号
建议框——各方现在应做什么
注：CMS的正式规则文本和表格（联邦公报：文件2025‑20681，90 FR 53068）包含完整的监管语言、附表表格和机构的成本/影响建模。请阅读联邦公报PDF以获取法律和技术细节。 [39]
历史比较：1972年与2025年政策动态
当国会在1972年的《社会保障修正案》中创建ESRD Medicare资格时，它是在回应一个生死攸关的可及性问题，并建立了一个至今仍存在的按疾病划分的特定受益资格。2025–2026年的规则显示了政策如何转变：与大范围的新资格扩展不同，争论集中在支付设计、地理公平、测量负担，以及支付改革是否应或能由强制性的创新中心模型驱动。ESRD项目独特的起源解释了为什么即便是相对温和的支付变动也会引来持续的政治关注。 [40]
结语摘要——遵循提示、警示、下一步
- CMS的ESRD PPS最终规则（2025年11月24日发布；自2026年1月1日生效）将基准费率提高到281.71美元，并实施旨在重新平衡成本和行政负担的有针对性的地理和项目变更。 [41]
- 遵循提示：提供者应（1）使用更新的工资指数和LVPA表重新计算预算，（2）如果位于阿拉斯加/夏威夷/太平洋属地则检查NAPA资格，以及（3）为QIP调查变化做好准备。 [42]
- 警示：监测农村诊所利润和患者可及性指标；关注部分公平指标的丧失是否会削弱关于差异的透明度。 [43]
- 读者的下一步：下载联邦公报PDF（文件2025‑20681），查阅CMS的CY 2026 ESRD事实表和附录，并如您代表利益相关组织则在任何未决的征询信息上向CMS提交意见。 [44]
- 联邦公报 — Medicare Program; ESRD PPS final rule（文件2025‑20681），于2025年11月24日发布（90 FR 53068）。 [45]
- CMS新闻室与事实表：“Calendar Year (CY) 2026 ESRD PPS Final Rule”（CMS事实表，2025年11月20日）。 [46]
- 分析与实务说明（卫生法博客摘要），总结关键条款（2025年11月）。 [47]
- 民调与公众意见背景：KFF健康追踪民调（2025年1月17日）关于公众对Medicare和医疗保健优先事项的看法。 [48]
- 历史背景：NCBI / 国家科学院关于1972年《社会保障修正案》和ESRD资格的回顾。 [49]
- 提供者利润背景与倡导：MedPAC摘要与Dialysis Patient Citizens关于诊所利润和关闭的评论。 [50]
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